|
 Александр_Божьев
Четверг, 14 Ноября 2024 г. 09:44 (ссылка)
Приоровский форум
Newsletters
Оргкомитет XI Всероссийского Приоровского форума, посвященного 100-летию профессора К. М. Сиваша
To:Александр Божьев bozhiev@mail.ru
Здравствуйте, Александр Александрович!
Продолжается регистрация на XI Всероссийский Приоровский форум. Спикеры готовят для Вас вдохновляющие доклады и яркие презентации, чтобы практикующие специалисты могли незамедлительно использовать полученные знания в своей клинической практике.
Почему это важно?
Улучшение качества жизни пациентов — задача номер один для каждого медицинского специалиста.
Как нормализовать функциональный статус после операции и выбрать наиболее эффективную тактику хирургического лечения злокачественных опухолей? Это мы обсудим 14 декабря на секции «Костная патология, онкоортопедия, онкопротезирование, патоморфология».
Модератор секции
Карпенко Вадим Юрьевич
Заведующий отделением костной патологии ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» Минздрава России, д. м. н.
«Секция будет посвящена костной патологии, львиную долю в которой занимают онкологические заболевания. На секции планируется рассмотреть вопросы морфологии опухолей опорно-двигательного аппарата.
Ряд докладов посвящен вариантам реконструкции после удаления части ОПД в зависимости от локализации и распространения опухоли. Будут представлены мнения и взгляды онколога и нейрохирурга-вертебролога на подходы в тактике лечения при опухолях позвоночника.
Кроме того, будут представлены сообщения наших коллег из СНГ и европейских дружественных стран о состоянии помощи пациентам с опухолевым поражением ОПД»
Место проведения: отель «Монарх».
Адрес: Москва, Ленинградский проспект, 31А, с. 1.
По вопросам участия:
Аль-Халифе Най
+7 (926) 140-17-59
info@priorovforum.ru
Хорошилов С.Е., Теребов С.Д., Божьев А.А., Постников А.А., Минин С.О. Плазмаферез в предупреждении и лечении полиорганной недостаточности у пострадавших при боевых действиях // Четвёртый Национальный конгресс терапевтов (ХХ Съезд российских терапевтов). Москва, 2-4 декабря 2009 года, 265-266.
Доброе утро!
Александр_Божьев
Пятница, 26 Мая 2023 г. 14:45 (ссылка)
Успехи России
86,3K подписчиков
Возврат идеологии и полный отказ от «ельцинской» Конституции
54K прочитали
Конгресс США «нарисовал» уголовный срок для Блинкена, очень плотно копнул под Байдена, ввёл санкции против всего мира – а Россия скромненько так, всего лишь навсего, решила отменить Конституцию 1993 года. Одним словом, в мире всё по-настоящему заверте!..
Очередной удивительный слив в Конгрессе США поведал о том, что сотрудники Госдепа ещё в 2021 году перед выводом войск из Афганистина предупреждали, что всё будет… в сущности, примерно так, как оно и получилось. Но эта секретная телеграмма удивительный образом «испарилась», и вместо неё самые высокопоставленные чиновники врали о том, что всё будет прекрасно, никакой угрозы нет, стабильности в Афганистане хватит на годы вперёд. Как мы знаем, стабильности не хватило даже на то, чтобы американские военные успели спокойно ноги унести: уже начиналась перестрелка на аэродроме.
Блинкен должен был предоставить эту телеграмму Комитету по иностранным делам Палаты представителей – и не предоставил. А это – состав преступления под названием «неуважение к Конгрессу США», дело возбуждается автоматические. Впервые за всю историю Соединённых Штатов это произошло: до сих пор, до прихода команды Байдена, никто просто не смел подобного вытворять.
Давайте, расскажите нам теперь, какие в США «сдержки и противовесы», какие там «работающие институты» – мы же десятилетиями слушали от либералов про «работающие институты», которые есть на Западе. Конституция, демократия, разделение властей – алло, вы здесь? Нее, не слышали про такое!
С тем же самым Конгрессом Байден отказался обсуждать потолок госдолга, сказав, что дело парламента – молча подписывать его хотелки молча, а не дискуссии устраивать. И там же в Конгрессе ждут бумаги из ФБР, которые свидетельствуют о том, какие суммы с 6 нулями получал от Китая самый опытный кандидат в президенты США, набравшие за годы во власти полные карманы… мудрости, разумеется. А вы что подумали?
Всё это мы уже видели: конец 80-ых, элиты наверху увлечённо делят власть, ничего вокруг не видя и не слыша, а страна уже летит в пропасть…
А вот Россия в качестве одно из последних наследий тех времён – отменяет конституцию 1993 года. Хотя формально об этом не сказано, но фактическим…
Министр юстиции Константин Чуйченко заявил, что «России придётся что-то делать со статьёй в конституции о запрете государственной идеологии», и почти никто не обратил на это внимание. А с ней нельзя ничего делать, с этой статьёй! Это запрещено. Если собрались это менять, значит выкинут вообще ВСЮ ельцинскую конституцию. А учитывая, что это сказал действующий министр из «силового» блока, идущего по «квоте» президента – это такой мощный намёк, что ого-го!.. Это попахивает окончательным и тотальным переустройством России наконец.
И нам сейчас скажут, да что вы нагнетаете, какая ещё отмена конституции, тут всего лишь поправка?
Штука в том, что эти статьи нельзя править. В 9 главе конституции ясно сказано: «Положения глав 1, 2 и 9 Конституции Российской Федерации не могут быть пересмотрены».
И дальше уточняется: «Если предложение о пересмотре положений глав 1, 2 и 9 Конституции Российской Федерации будет поддержано тремя пятыми голосов от общего числа членов Совета Федерации и депутатов Государственной Думы созывается Конституционное Собрание, которое либо подтверждает неизменность Конституции Российской Федерации, либо разрабатывает проект новой Конституции Российской Федерации, который принимается Конституционным Собранием двумя третями голосов от общего числа его членов или выносится на всенародное голосование».
Есть все основания думать, что будет второй вариант – всенародный референдум. Потому что статья 13, запрещающая все виды государственной или обязательной идеологии находится именно в 1 главе, которую нельзя править просто так, а можно лишь принять новую конституцию… Что, скорее всего, и будет сделано.
Те, кто заманивали нас в эту ловушку, отлично знали, конечно, что они делают. План был подготовлен давно, сегодня мы видим уже его реализацию. Вот например:
Уже в целой куче восточноевропейских стран завелись какие-то мутные «Институты памяти», т.н., которые вместо реальных фактов зачастую сочиняют пропагандистские мифы, причём делают это от лица государства и за государственный счёт. И это – лишь малая часть проблем! А потом ещё и всею мощью государственной машины приказывается верить в эти мифы, под угрозой уголовных наказаний. И когда мы наблюдаем, как Европарламент принимает резолюцию, где уравниваются фашизм и коммунизм, то конечно мы имеем дело с государственной пропагандой высшего уровня.
А что мы можем противопоставить? Ничего! Потому что любая попытка заявить: «А наше государство считает иначе, вот факты и доказательства» – практически незаконны. Можно сразу получить иск в Конституционный суд, который, скрепя сердце, вынужден будет признать, что – да, увы, это противоречит нашей конституции.
Тогда, после распада СССР, ни с чем хорошим у нас идеология не ассоциировалась вообще, и мы даже понятия не имели, на что обрекаем себя, запрещая это дело на уровне конституции, да ещё и в закрытых от правок главах. Вот, что говорит об этом сам Константин Чуйченко, министр юстиции, отлично знающий конституцию, итак:
«Конечно, нам придется решить вопрос со статьей Конституции РФ, где указано, что у нас нет ни государственной, ни обязательной идеологии. Эта статья пришла на смену статьи 6 Конституции СССР (о том, что руководящей и направляющей силой, ядром политической системы, является Компартия СССР). Это частично объясняет появление в Конституции России запрета на идеологию. Понятно, что, в принципе, ни одна страна мира таких положений в своих конституциях не имеет. Только Россия в свое время по совету наших так называемых партнеров взяла на себя эти «повышенные обязательства».
Это был знатный капкан: многим не понравится слово «идеология», а другим – не понравится отказ от ельцинской конституции, где и хорошие положения тоже есть, и тогда станут бояться, что вместе с идеологическими нормами выкинут и права человека с прочими полезными вещами.
Самого главного наш народ не понимал никогда, с самого начала: всё то, что мы хотели записать в конституцию – про союз мужчины и женщины, про суверенитет, про роль во Второй мировой и т.д. – жёстко упиралось в запрет идеологии, мы и так по самой грани уже ходили.
А впереди у нас – битвы за территориальную целостность, за то, чтобы никто не смел ставить под вопрос наши границы, нашу идентичность, язык и прочие завоевания нашей цивилизации. Мы просто не выиграем эту битву со связанными руками: нам действительно придётся сказать самим себе, что обсуждать ряд вопросов Россия даже не собирается изначально, у нас уже много веков есть позиция, и нечего тут болтать. Но для этого – да, Чуйченко прав на 100% – нам придётся что-то сделать со статьёй о запрете идеологии. Без этого мы просто не победим.
ЛЕЧЕБНЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ
О возможности применения лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8).
А.А. Божьев, А.А. Постников,
С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь
на догоспитальном этапе
и при чрезвычайных ситуациях
Москва
Монография
УДК 616.15:361.862
ББК 68.9
Т 65
Р е ц е н з е н т ы:
И.В. Молчанов, руководитель Кафедры анестезиологии
и реаниматологии Российской Академии медицинского
последипломного образования Минздравсоцразвития России,
профессор, доктор медицинских наук;
А.О. Гаврилов, директор НИИ гравитационной хирургии крови
Российской академии медицинских наук,
профессор, доктор медицинских наук
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Трансфузионная помощь на догоспитальном этапе и при чрезвычайных
ситуациях: монография / А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е.
Хорошилов; Моск. гос. ун-т печати. — М.: МГУП, 2008. – 110 с.
ISBN 978-5-8122-0941-4
Авторами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями.
Будни врача трансфузиолога А. Божьева - лечебный плазмаферез в поликлинике.
 фото сделано Анатолием Постниковым
Анатолий Александрович Постников, проф., д.м.н.
post24post@gmail.com , 8 919 7602164
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Продолжение см. Вложение
Вложение: 13455998_medicinskaya_pomosch.pdf
Александр_Божьев
Четверг, 18 Ноября 2022 г. 02:26 (ссылка)
ИНТЕРЕСНО!!!
Исцеляйся сам!
Канал о здоровье
Это канал онлайн-школы доктора Евгения Николаевича Божьева — эксперта №1 по восстановлению здоровья без врачей и таблеток. Здесь вы можете найти ответы на такие вопросы, как: в чем причина возникающих ни с того ни с сего болезней. Здесь вы можете найти ответы на такие вопросы, как: в чем причина возникающих ни с того ни с сего болезней в вашем организме, как избавится от онкологии собственными силами, как убрать боль самому и без лекарств, какие физические упражнения помогают избавиться от всех болей в теле, как правильно адаптировать организм к условиям среды. А также все о лечении организма уникальными способами. Мы также запустили 15 разных онлайн-курсов, которые помогают сохранять и восстанавливать здоровье различных органов нашего тела. Ознакомится с ними вы можете на нашем сайте " Евгений Божьев "
youtube.com
Подписчики 1,08 млн
Просмотры 121 млн
Канал создан 10 февраля 2011 г.
3 декабря ждем вас в Москве!
VIII Конференция «Кардиоваскулярная фармакотерапия»
Today, 17:50
To: bozhiev@mail.ru Александру Божьеву
Уважаемые коллеги!
Приглашаем вас 3 декабря 2022 года принять участие в
VIII Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная фармакотерапия».
Мероприятие пройдет в очном формате.
Сообщаем вам, что на сайте опубликована научная программа!
Программа конференции предназначена для широкого круга врачей: кардиологов, аритмологов, неврологов, терапевтов, врачей общей практики, реаниматологов, сердечно-сосудистых хирургов, ревматологов, эндокринологов, онкологов, специалистов по лабораторной диагностике, трансфузиологов и гематологов.
В преддверии Конференции с приветственным словом к участникам обратился Сычёв Дмитрий Алексеевич – академик РАН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, ректор РМАНПО МЗ РФ.
«Конференция является частью непрерывного медицинского образования врачей и своей целью ставит формирование и совершенствование компетенций врачей различных специальностей по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации пациентов с кардиоваскулярной патологией.»
Место проведения:
Очная встреча состоится в гостинице «Президент-Отель», по адресу:
г. Москва, ул. Б. Якиманка, 24.
Необходима предварительная регистрация!
Участие бесплатное! !
По вопросам участия:
Кибардина Дарья
Моб.: +7 (925) 113-23-16
E-mail: info@chazov-congress.ru
О применении лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе
А.А. Постников, А.А. Божьев, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8). Нами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями. Сопоставление результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования больных до и после плазмозамещения позволило сформулировать основные механизмы его лечебной эффективности: детоксикационный, иммунный, гемоциркуляторный, коагулологический и диффузионный (5, 6).
1. Детоксикационное действие ЛПЗ подтверждается исследованием проб сыворотки крови, показывающем увеличение парамецийного времени, снижение уровня молекул средней массы, существенную редукцию исходной гипербилирубинемии и гиперферментемии.
2. Иммунный механизм плазмозамещения проявляется снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и кратковременным понижением уровня иммуноглобулинов A, G, M.
3. Гемоциркуляторный эффект ЛПЗ выявляется в снижении вязкости крови за счет уменьшения гематокрита, содержания фибриногена и общего белка. При этом отмечается улучшение микроциркуляции, проявляющееся в нарастании числа функционирующих капилляров, уменьшении количества эритроцитных агрегатов, увеличении скорости микроциркуляторного кровотока. Все это приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшению нагрузки на миокард с одновременным повышением сердечного индекса. В результате у пациентов повышается физическая работоспособность, что подтверждается результатами велоэргометрических исследований.
4. Существенный вклад в лечебную эффективность плазмозамещения вносит благоприятное влияние на систему плазменного и клеточного гемостаза. В условиях гиперкоагуляции коррекция проявляется в снижении уровня фибриногена, протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, протамин-сульфат-
ного теста, агрегационной активности тромбоцитов и возрастании фибринолитической активности. При гипокоагуляционном синдроме, сопутствующем ряду заболеваний, выявлено нарастание агрегационной активности тромбоцитов с клиническим снижением проявлений гипокоагуляции. Под влиянием ЛПЗ отмечается тенденция к нормализации количества тромбоцитов: при исходно повышенном уровне оно снижается, в случае же исходного понижения — повышается.
5. Удаление из кровотока значительного количества плазменных биополимеров (белков, липопротеидов, холестерина и т.д.) существенно изменяет диффузионные свойства крови. В силу этого активизируется кислородный обмен и перемещение из межклеточного пространства в кровоток накопленных там патогенных и условно патогенных факторов, что, в свою очередь, улучшает условия клеточного метаболизма.
Эффективность лечебного плазмафереза при оказании помощи пострадавшим с синдромом сдавления и различными токсикозами связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза на догоспитальном этапе первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложнений.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью, а также всестороннее изучение клинической эффективности лечебного плазмафереза у больных с разнообразной патологией в условиях многопрофильной больницы показало эффективность и безопасность этой методики. Все это сделало возможным применение лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые традиционными методами лечения.
Лечебный плазмаферез противопоказан при:
• гипопротеинемии менее 60 г/л;
• артериальной гипотонии менее 100/60 мм рт. ст.;
• потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевыделительной системе;
• у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигается использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов крови ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов можно достичь использованием обогревателя магистрали этого раствора.
У пострадавших с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА могут использоваться портативная центрифуга ЦЛП-3,5, а также плазмофильтры (например, ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург) и аппарат «Гемофеникс» (Трекпор Технолоджи, г. Москва) (3).
Фракционатор ПФ-05-04 в настоящее время более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплектом с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость дополнительной стерилизации. К сожалению, производство этого аппарата прекращено. Председателем Правительства России Минэкономразвитию России поручено рассмотреть вопрос о восстановлении производства этого аппарата в рамках Национальной Программы в области здравоохранения.
Для проведения непрерывно-поточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. Во внегоспитальных условиях предпочтение отдается использованию поверхностных вен верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами или иглами. Оптимальными для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5–2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8–1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
В качестве антикоагулянта используется гепарин или цитратный раствор «Глюгицир». Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100–300 ед. гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25 000 ед. гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед. гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1 : 30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5–0,25 (1 : 60–1 : 120) мл/мин соответственно.
Расчет количества удаляемой плазмы производится с учетом роста, массы тела, телосложения, возраста и уровня гематокрита. Сначала
по таблице Moore (Справочник по анестезиологии и реаниматологии под редакцией проф. А.А. Бунятяна. — М.: Медицина. 1982. — С. 40) определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).
Затем, если пациенту 70 и более лет, эта величина умножается на 0,9, поскольку у пожилых людей ОЦК снижен на 10% по сравнению с людьми среднего возраста. Далее с учетом гематокрита (Гт) рассчитывается объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в мл: ОЦП = ОЦК × (1 –Гт).
И, наконец, в зависимости от уровня общего белка принимается решение об удалении 30 или 40% ОЦП. Учитывая, что около 5% удаленной плазмы составляет раствор антикоагулянта, подаваемый в магистраль притока крови и удаляемый преимущественно с плазмой, то при определении количества удаляемой плазмы (КУП) вводится коэффициент 1,05. КУП = ОЦП × (30 – 40%) × 1,05.
Проведение плазмафереза сопряжено с выведением из кровотока в экстракорпоральный контур значительных объемов крови, смешением ее с раствором антикоагулянта, разделением на плазму и эритроциты, разбавлением эритроцитов солевым раствором и чрезвенозным возвращением эритроцитов в кровоток пациента. На каждом этапе этой трансфузиологической цепи могут возникать определенные технические затруднения, побочные реакции или осложнения у пациента.
Технические трудности возникают при слабой выраженности у пациента поверхностных вен верхних конечностей, что вынуждает использовать интравенозные катетеры малого диаметра. В случае превышения производительности насоса подачи крови в аппарат над пропускной способностью интравенозного катетера в приточной системе магистралей создается отрицательное давление, происходит спадение приточной вены, присасывание кончика катетера к стенке сосуда, блок оттока крови и насасывание через стыки приточной магистрали атмосферного воздуха. Устранение этого несоответствия осуществляется кратковременной подачей солевого раствора из соответствующей емкости в приточную магистраль с ликвидацией отрицательного давления и приведением скорости подачи крови в соответствие с пропускной способностью катетера.
Недостаточная способность интравенозного катетера обеспечить возвращение в вену суммарного потока эритроцитов и солевого раствора приводит к резкому повышению давления в возвратной магистрали, повышению давления в делительной камере ротора, выходу эритроцитов из делительной камеры через плазменную магистраль или же разгерметизации возвратной магистрали в одном из соединений с тройником и выходным патрубком. В таких случаях рекомендуется снижать производительность насосов подачи крови, отбора эритроцитов и подачи плазмозамещающего раствора до уровня пропускной способности возвратного венозного катетера.
Одной из причин возникновения препятствий протекания крови по экстракорпоральному контуру может являться тромбоз затвора, пропускающем эритроциты или в радиальных каналах силиконовой манжеты, по которым они проходят. Причиной вышеозначенного сбоя в работе аппарата является недостаточность антикоагулянтной поддержки у больного с повышенным коагулогическим потенциалом. Для предотвращения этого перед плазмаферезом необходимо определять время свертывания крови, количество тромбоцитов и уровень фибриногена. При наличии признаков гиперкоагуляции доза гепарина, вводимого больному внутривенно, должна составлять не менее 300 ед./кг, с добавлением его в приточную магистраль фракционатора крови с начальной скоростью 200 ед./мин. Пациенты с гипокоагуляцией могут обойтись без предварительного внутривенного введения гепарина или же сниженными дозами 100–50 ед./кг, с начальной скоростью введения в приточную магистраль 100 ед./мин.
Оценка клинического состояния и лабораторных показателей больного осуществляется до, во время и после проведения плазмафереза. Предоперационное обследование должно включать: осмотр больного, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, оценку состояния его кожных покровов и выраженности поверхностных вен, измерение массы тела и роста для расчета объема циркулирующей крови, данные о величине гематокрита для расчета объема циркулирующей плазмы, определение уровня общего белка.
Во время проведения лечебной процедуры проводится постоянная оценка состояния больного, цвета и влажности кожных покровов, каждые четверть часа измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура тела.
После окончания плазмафереза проводится контроль уровня гематокрита и общего белка, а также делаются контрольные анализы патогномоничных показателей, которые были проделаны в предоперационном периоде. Дальнейший контроль показателей рекомендуется через сутки, неделю и две недели после плазмафереза, что позволяет оценить эффективность проведенной лечебной процедуры и определить показания для ее повторения.
Таким образом, приведенные примеры показывают необходимость индивидуального подхода в определении количества удаляемой плазмы за одну процедуру, числа плазмаферезов на курс лечения, интервалов между повторными курсами. Основным критерием должна служить клиническая эффективность, достигаемая по принципу минимальной достаточности вмешательства.
Литература
1. Воробьев А.И., Рыжко В.В., Городецкий В.М. Методические рекомендации: «Методика проведения интенсивного лечебного прерывистого плазмафереза». — М., 1988.
2. Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Божьев А.А., Постников А.А. Обеспечение безопасности и эффективности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы Ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Тула, 27–30 сентября 2005 г. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2005. — С. 219–220.
3. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Макаров Ю.Н., Волин Ю.Н., Воинов В.А., Теребов С.Д., Соловьев А.П., Максимов В.А. Методические рекомендации: Применение одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза с плазмофильтром ПФМ — 011-ТТ «РОСА». — М., 2004.
4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А., Атопков В.А., Цыба Н.Н., Галкин И.В. Плазмозамещение при лечении ишемической болезни сердца / Терапевтический архив. — 2002. — № 5. — С. 73–77.
5. Постников А.А., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Божьев А.А. Показатели гемореологии и гемолиза при лечебном плазмозамещении физраствором у больных ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия. — 2003. Т. 9.
6. Постников А.А. Прямое очищение крови. «Триада Фарм». — М., 2003. — 183 с.
7. Скачилова Н.Н., Соколов С.С., Калинин Н.Н., Петров М.М., Постников А.А., Божьев А.А. Методические рекомендации «Гравитационный плазмаферез у больных на аппарате ПФ-05». — М., 1985.
8. Теребов С.Д., Чердынцев М.Г, Титков О.А., Кузько Ю.Н., Щепочкин В.В., Ладыгин А.М., Михайлов А.В., Смирнов А.И., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А. Плазмаферез в комплексе интенсивной терапии в многопрофильных больницах. Вестник интенсивной терапии. Приложение к № 5. — М., 2005. — С. 69–70.
Александр_Божьев
Среда, 12 Октября 2022 г. 07:37 (ссылка)
На Съезде хирургов ФМБА!
From : Съезд хирургов ФМБА России <info@safe-surgery.ru>
To: bozhiev@mail.ru
Уважаемые коллеги!
14-15 октября 2022 года состоится Съезд хирургов ФМБА России «Высокотехнологичная медицинская помощь: концепция безопасности и единого хирургического пространства».
Мероприятие пройдет в гибридном формате!
Впервые в истории хирургическая безопасность будет изучена столь подробно! Отныне «Safe surgery» станет главным направлением развития всей хирургической методологии.
Этой осенью 2 дня лекций и дискуссионных разборов, детальный анализ ключевых этапов безопасности в рамках живой хирургии от ведущих экспертов, а также заседание международного колоректального клуба!
Спешим сообщить, что мероприятие прошло аккредитацию в системе непрерывного медицинского образования!
14 октября
Аккредитованные специальности:
✓ анестезиология-реаниматология;
✓ гастроэнтерология;
✓ гематология;
✓ колопроктология;
✓ нейрохирургия;
✓ онкология;
✓ организация здравоохранения и общественное здоровье;
✓ сердечно-сосудистая хирургия;
✓ торакальная хирургия;
✓ трансфузиология;
✓ урология;
✓ хирургия;
✓ эндоскопия.
15 октября
Аккредитованные специальности:
✓ анестезиология-реаниматология;
✓ гастроэнтерология;
✓ гематология;
✓ колопроктология;
✓ нейрохирургия;
✓ онкология;
✓ сердечно-сосудистая хирургия;
✓ торакальная хирургия;
✓ трансфузиология;
✓ хирургия;
✓ эндоскопия.
Очная часть Съезда пройдет в гостинице «Holiday Inn St. Petersburg - Moskovskye Vorota»
по адресу: г. Санкт-Петербург, Московский проспект, д.97а
Просим внести Ваши данные заранее, чтобы регистрация на месте в дни проведения Съезда заняла как можно меньше времени.
Количество мест ограничено!
Регистрация очно
Трансляция Съезда пройдет на портале MedStudio. Для просмотра необходимо пройти регистрацию на сайте или зайти под своей учетной записью, если вы ранее были зарегистрированы на портале.
Вход на трансляцию осуществляется не ранее, чем за 2 часа до ее начала. При завершении трансляции, сеанс у всех присутствующих прекращается.
Регистрация онлайн
Участие в мероприятии бесплатное.
Политолог Казаков объяснил, почему ВС РФ не применяют оружие «страшнее ядерного» в зоне СВО
Советник первого главы ДНР, политолог Александр Казаков, в беседе с журналистом Сергеем Марданом назвал единственный способ уничтожить транспортную инфраструктуру Украины, который будет «страшнее ядерного оружия».
По словам специалиста, масштабная атака с использованием сил ВКС намного страшнее для противника, чем тактический ядерный удар.
«Можем ли мы разрушить критически важные для военных действий мосты на Украине. Да, можем. Не Калибрами и даже не Искандерами. Ими опоры не уничтожить. Самый верный вариант, это такой вид вооружений, которому на все наплевать. И я говорю не о ТЯО. Это фигня полная в сравнении. Это наши авиабомбы ФАБ-500, ФАБ-1000, ФАБ-3000. Сейчас это еще и точное оружие», — подчеркнул эксперт.
По словам Казакова, для осуществления мощнейшего удара российским летчикам надо обойти ПВО ВСУ, однако они умеют легко это делать. В то же время авиабомбами без ядерного заряда можно нанести удар такой силы, что «смоет пол Днепропетровска».
«Это такой ужас, это эскалация конфликта, круче чем присоединение регионов и даже ядерные удары. Реакцию настоящего противника мы не можем просчитать до конца. Но это может послужить поводом для ядерной войны. Поэтому этот самый грозный ресурс РФ пока не применяет», – прояснил ситуацию Казаков.
О применении лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе
А.А. Божьев, А.А. Постников, С.Д. Теребов, С.Е. Хорошилов
Лечебный плазмаферез (ЛПА), применяемый в случаях недостаточной эффективности традиционного медикаментозного лечения, оказывает многогранное положительное воздействие на течение разнообразных патологических процессов. Это привело к его заметному распространению в медицинской практике (1, 2, 4, 7, 8). Нами проведено 5290 лечебных плазмаферезов у больных с различными заболеваниями. Сопоставление результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования больных до и после плазмозамещения позволило сформулировать основные механизмы его лечебной эффективности: детоксикационный, иммунный, гемоциркуляторный, коагулологический и диффузионный (5, 6).
1. Детоксикационное действие ЛПЗ подтверждается исследованием проб сыворотки крови, показывающем увеличение парамецийного времени, снижение уровня молекул средней массы, существенную редукцию исходной гипербилирубинемии и гиперферментемии.
2. Иммунный механизм плазмозамещения проявляется снижением содержания циркулирующих иммунных комплексов, повышением фагоцитарной активности нейтрофилов и кратковременным понижением уровня иммуноглобулинов A, G, M.
3. Гемоциркуляторный эффект ЛПЗ выявляется в снижении вязкости крови за счет уменьшения гематокрита, содержания фибриногена и общего белка. При этом отмечается улучшение микроциркуляции, проявляющееся в нарастании числа функционирующих капилляров, уменьшении количества эритроцитных агрегатов, увеличении скорости микроциркуляторного кровотока. Все это приводит к снижению общего периферического сопротивления, уменьшению нагрузки на миокард с одновременным повышением сердечного индекса. В результате у пациентов повышается физическая работоспособность, что подтверждается результатами велоэргометрических исследований.
4. Существенный вклад в лечебную эффективность плазмозамещения вносит благоприятное влияние на систему плазменного и клеточного гемостаза. В условиях гиперкоагуляции коррекция проявляется в снижении уровня фибриногена, протромбинового индекса, фибринстабилизирующего фактора, протамин-сульфат-
ного теста, агрегационной активности тромбоцитов и возрастании фибринолитической активности. При гипокоагуляционном синдроме, сопутствующем ряду заболеваний, выявлено нарастание агрегационной активности тромбоцитов с клиническим снижением проявлений гипокоагуляции. Под влиянием ЛПЗ отмечается тенденция к нормализации количества тромбоцитов: при исходно повышенном уровне оно снижается, в случае же исходного понижения — повышается.
5. Удаление из кровотока значительного количества плазменных биополимеров (белков, липопротеидов, холестерина и т.д.) существенно изменяет диффузионные свойства крови. В силу этого активизируется кислородный обмен и перемещение из межклеточного пространства в кровоток накопленных там патогенных и условно патогенных факторов, что, в свою очередь, улучшает условия клеточного метаболизма.
Эффективность лечебного плазмафереза при оказании помощи пострадавшим с синдромом сдавления и различными токсикозами связана с его прямым воздействием на многие системы организма, поддерживающие гомеостаз. Это проявляется в детоксикационном эффекте, улучшении гемореологических показателей, нормализующем воздействии на свертывающую систему крови со снижением опасности тромботических осложнений, снижении уровня аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов, играющих ведущую роль при аутоиммунных заболеваниях, удалении из кровотока избыточного холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и других балластных компонентов, накапливающихся в организме при нарушении обмена веществ.
При использовании плазмафереза на догоспитальном этапе первостепенное значение приобретает безопасность проведения этой трансфузиологической операции для пациента. Известно, что заместительное введение значительных объемов компонентов и препаратов крови, а также плазмозамещающих растворов сопряжено с риском различных нежелательных реакций и осложнений.
Опыт стационарного использования изотонического раствора хлорида натрия для замещения удаляемой плазмы у больных с аллергической и анафилактоидной предрасположенностью, а также всестороннее изучение клинической эффективности лечебного плазмафереза у больных с разнообразной патологией в условиях многопрофильной больницы показало эффективность и безопасность этой методики. Все это сделало возможным применение лечебного плазмафереза на догоспитальном этапе.
Общим показанием к проведению ЛПА является наличие в крови больного избыточного количества патогенных или условно патогенных веществ, вызывающих клинически существенные патологические сдвиги, не устраняемые традиционными методами лечения.
Лечебный плазмаферез противопоказан при:
• гипопротеинемии менее 60 г/л;
• артериальной гипотонии менее 100/60 мм рт. ст.;
• потенциальной опасности кровотечений при обострении патологических процессов в легких, бронхах, желудочно-кишечном тракте (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, кишечные кровотечения), мочевыделительной системе;
• у больных с неконтролируемым поведением на фоне сопутствующих психических заболеваний.
Снижение затрат на расходные материалы при проведении ЛПА достигается использованием отечественных непрерывно-поточных фракционаторов крови ПФ-0,5 и ПФ-05-04. В дополнение к этим аппаратам для повышения точности дозирования и снижения объема жидкости вводимой по антикоагулянтной магистрали рекомендуется использование дозатора лекарственных веществ. Предупреждение охлаждения больного при струйном введении плазмозамещающих растворов можно достичь использованием обогревателя магистрали этого раствора.
У пострадавших с достаточными резервами сердечно-сосудистой системы для проведения ЛПА могут использоваться портативная центрифуга ЦЛП-3,5, а также плазмофильтры (например, ЗАО «Плазмофильтр», г. Санкт-Петербург) и аппарат «Гемофеникс» (Трекпор Технолоджи, г. Москва) (3).
Фракционатор ПФ-05-04 в настоящее время более совершенная модель из серии аппаратов «ПФ» (СКБ БФА, Москва), снабжен полным одноразовым стерильным комплектом с соединительной камерой и затвором, что исключает необходимость дополнительной стерилизации. К сожалению, производство этого аппарата прекращено. Председателем Правительства России Минэкономразвитию России поручено рассмотреть вопрос о восстановлении производства этого аппарата в рамках Национальной Программы в области здравоохранения.
Для проведения непрерывно-поточного плазмафереза необходима установка двух венозных катетеров. Во внегоспитальных условиях предпочтение отдается использованию поверхностных вен верхних конечностей. Чаще всего это промежуточные вены локтя, головные вены, а также вены предплечья и кисти. Пункция осуществляется одноразовыми катетерами или иглами. Оптимальными для оттока крови в аппарат являются катетеры или иглы диаметром 1,5–2 мм, однако, в случае недостаточной выраженности поверхностного венозного русла можно использовать на входной магистрали катетер диаметром 0,8–1,0 мм. На возвратной магистрали также желательно иметь катетер аналогичного диаметра. При необходимости можно обеспечить возврат эритроцитов с помощью катетера или иглы диаметром до 0,5 мм через вену тыла кисти. Естественно, что при использовании катетеров малых диаметров, уменьшается производительность и увеличивается время проведения лечебной процедуры.
В качестве антикоагулянта используется гепарин или цитратный раствор «Глюгицир». Базовая гипокоагуляция крови больного достигается внутривенным введением за 5 мин до плазмафереза 100–300 ед. гепарина на кг массы тела в зависимости от исходного уровня тромбоцитов, фибриногена и времени свертывания крови. Дополнительная гипокоагуляция в экстракорпоральном контуре во время проведения плазмафереза достигается постоянным введением через антикоагулянтную магистраль раствора гепарина. Антикоагулянтный раствор приготавливается добавлением 25 000 ед. гепарина в емкость с 125 мл изотонического раствора хлорида натрия. Полученный раствор содержит в 1 мл 200 ед. гепарина и с помощью дозатора лекарственных веществ подается в антикоагулянтную магистраль изначально со скоростью 1,0 мл/мин (1 : 30) с последующим двукратным её снижением после удаления очередных 500 мл плазмы до 0,5–0,25 (1 : 60–1 : 120) мл/мин соответственно.
Расчет количества удаляемой плазмы производится с учетом роста, массы тела, телосложения, возраста и уровня гематокрита. Сначала
по таблице Moore (Справочник по анестезиологии и реаниматологии под редакцией проф. А.А. Бунятяна. — М.: Медицина. 1982. — С. 40) определяется объем циркулирующей крови (ОЦК).
Затем, если пациенту 70 и более лет, эта величина умножается на 0,9, поскольку у пожилых людей ОЦК снижен на 10% по сравнению с людьми среднего возраста. Далее с учетом гематокрита (Гт) рассчитывается объем циркулирующей плазмы (ОЦП) в мл: ОЦП = ОЦК × (1 –Гт).
И, наконец, в зависимости от уровня общего белка принимается решение об удалении 30 или 40% ОЦП. Учитывая, что около 5% удаленной плазмы составляет раствор антикоагулянта, подаваемый в магистраль притока крови и удаляемый преимущественно с плазмой, то при определении количества удаляемой плазмы (КУП) вводится коэффициент 1,05. КУП = ОЦП × (30 – 40%) × 1,05.
Проведение плазмафереза сопряжено с выведением из кровотока в экстракорпоральный контур значительных объемов крови, смешением ее с раствором антикоагулянта, разделением на плазму и эритроциты, разбавлением эритроцитов солевым раствором и чрезвенозным возвращением эритроцитов в кровоток пациента. На каждом этапе этой трансфузиологической цепи могут возникать определенные технические затруднения, побочные реакции или осложнения у пациента.
Технические трудности возникают при слабой выраженности у пациента поверхностных вен верхних конечностей, что вынуждает использовать интравенозные катетеры малого диаметра. В случае превышения производительности насоса подачи крови в аппарат над пропускной способностью интравенозного катетера в приточной системе магистралей создается отрицательное давление, происходит спадение приточной вены, присасывание кончика катетера к стенке сосуда, блок оттока крови и насасывание через стыки приточной магистрали атмосферного воздуха. Устранение этого несоответствия осуществляется кратковременной подачей солевого раствора из соответствующей емкости в приточную магистраль с ликвидацией отрицательного давления и приведением скорости подачи крови в соответствие с пропускной способностью катетера.
Недостаточная способность интравенозного катетера обеспечить возвращение в вену суммарного потока эритроцитов и солевого раствора приводит к резкому повышению давления в возвратной магистрали, повышению давления в делительной камере ротора, выходу эритроцитов из делительной камеры через плазменную магистраль или же разгерметизации возвратной магистрали в одном из соединений с тройником и выходным патрубком. В таких случаях рекомендуется снижать производительность насосов подачи крови, отбора эритроцитов и подачи плазмозамещающего раствора до уровня пропускной способности возвратного венозного катетера.
Одной из причин возникновения препятствий протекания крови по экстракорпоральному контуру может являться тромбоз затвора, пропускающем эритроциты или в радиальных каналах силиконовой манжеты, по которым они проходят. Причиной вышеозначенного сбоя в работе аппарата является недостаточность антикоагулянтной поддержки у больного с повышенным коагулогическим потенциалом. Для предотвращения этого перед плазмаферезом необходимо определять время свертывания крови, количество тромбоцитов и уровень фибриногена. При наличии признаков гиперкоагуляции доза гепарина, вводимого больному внутривенно, должна составлять не менее 300 ед./кг, с добавлением его в приточную магистраль фракционатора крови с начальной скоростью 200 ед./мин. Пациенты с гипокоагуляцией могут обойтись без предварительного внутривенного введения гепарина или же сниженными дозами 100–50 ед./кг, с начальной скоростью введения в приточную магистраль 100 ед./мин.
Оценка клинического состояния и лабораторных показателей больного осуществляется до, во время и после проведения плазмафереза. Предоперационное обследование должно включать: осмотр больного, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, оценку состояния его кожных покровов и выраженности поверхностных вен, измерение массы тела и роста для расчета объема циркулирующей крови, данные о величине гематокрита для расчета объема циркулирующей плазмы, определение уровня общего белка.
Во время проведения лечебной процедуры проводится постоянная оценка состояния больного, цвета и влажности кожных покровов, каждые четверть часа измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений и температура тела.
После окончания плазмафереза проводится контроль уровня гематокрита и общего белка, а также делаются контрольные анализы патогномоничных показателей, которые были проделаны в предоперационном периоде. Дальнейший контроль показателей рекомендуется через сутки, неделю и две недели после плазмафереза, что позволяет оценить эффективность проведенной лечебной процедуры и определить показания для ее повторения.
Таким образом, приведенные примеры показывают необходимость индивидуального подхода в определении количества удаляемой плазмы за одну процедуру, числа плазмаферезов на курс лечения, интервалов между повторными курсами. Основным критерием должна служить клиническая эффективность, достигаемая по принципу минимальной достаточности вмешательства.
Литература
1. Воробьев А.И., Рыжко В.В., Городецкий В.М. Методические рекомендации: «Методика проведения интенсивного лечебного прерывистого плазмафереза». — М., 1988.
2. Галкин И.В., Жеребцов Л.А., Божьев А.А., Постников А.А. Обеспечение безопасности и эффективности лечебного плазмафереза в амбулаторно-поликлинических условиях. Материалы Ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях», Тула, 27–30 сентября 2005 г. — Екатеринбург: изд-во АМБ, 2005. — С. 219–220.
3. Гранкин В.И., Хорошилов С.Е., Макаров Ю.Н., Волин Ю.Н., Воинов В.А., Теребов С.Д., Соловьев А.П., Максимов В.А. Методические рекомендации: Применение одноигольного безаппаратного мембранного плазмафереза с плазмофильтром ПФМ — 011-ТТ «РОСА». — М., 2004.
4. Постников А.А., Модел С.В., Божьев А.А., Атопков В.А., Цыба Н.Н., Галкин И.В. Плазмозамещение при лечении ишемической болезни сердца / Терапевтический архив. — 2002. — № 5. — С. 73–77.
5. Постников А.А., Лиховецкая З.М., Горбунова Н.А., Ершова Л.И., Божьев А.А. Показатели гемореологии и гемолиза при лечебном плазмозамещении физраствором у больных ишемической болезнью сердца. Эфферентная терапия. — 2003. Т. 9.
6. Постников А.А. Прямое очищение крови. «Триада Фарм». — М., 2003. — 183 с.
7. Скачилова Н.Н., Соколов С.С., Калинин Н.Н., Петров М.М., Постников А.А., Божьев А.А. Методические рекомендации «Гравитационный плазмаферез у больных на аппарате ПФ-05». — М., 1985.
8. Теребов С.Д., Чердынцев М.Г, Титков О.А., Кузько Ю.Н., Щепочкин В.В., Ладыгин А.М., Михайлов А.В., Смирнов А.И., Минин С.О., Божьев А.А., Постников А.А. Плазмаферез в комплексе интенсивной терапии в многопрофильных больницах. Вестник интенсивной терапии. Приложение к № 5. — М., 2005. — С. 69–70.
Александр_Божьев
Пятница, 08 Июля 2022 г. 07:54 (ссылка)
XXI Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Организационный Комитет <spasti_zhizn@ctogroup.ru>
To: Александр Божьев
Добрый день!
Благодарим Вас за проявленный интерес к XXI Всероссийской Конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях»
Ваши тезисы:
"Хорошилов С.Е., Ильченко А.М., Теребов С.Д., Божьев А.А., Постников А.А., Минин С.О.
Роль плазмафереза в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой
принят, одобрен организационным комитетом и рекомендован к публикации".
РОЛЬ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
С.Е.Хорошилов ¹, А.М. Ильченко 1. С.Д.Теребов ², А.А.Божьев ³, А.А.Постников ⁴, С.О. Минин ⁵, Кривенко В.Ф. 6
¹ ГВКГ МО России, ² ЦП ВМФ МО России, ³ Союз спасательных формирований, ⁴ ГНЦ РАМН, Москва, ⁵ Клинская городская больница, 6 Кафедра медицины катастроф МОНИКИ
Тяжёлая сочетанная травма (ТСТ) при транспортном травматизме, термических и химических повреждениях, антропогенных катастрофах, террористических актах; боевых действиях в «горячих точках» сопровождается значительной распространенностью и высокой летальностью. У наиболее трудоспособной части населения, в возрасте до 40 лет, она является причиной смерти в 50% случаев. Опасность подобных состояний связана с кровопотерей, повреждением центральной нервной системы (ЦНС), внутренних органов, мягких тканей. При этом развиваются гипоксия, нарушения работы органов и систем, накопление продуктов цитолиза, формирование полиорганной недостаточности, рабдомиолиз с высвобождением миоглобина, вызывающего образование нерастворимых конгломератов, блокирующих отток мочи в канальцах и развитие острого канальцевого некроза. Резорбция продуктов клеточного распада часто сопровождается развитием системной воспалительной реакции, повреждением анатомических барьеров, возникновением инфекционных осложнений и сепсиса. В ГВКГ МО России 22 пострадавшим средний возраст 43,5±4,0 л (13 - автодорожная травма, 1 - синдром позиционного сдавления, 3 - огнестрельные ранения, 5 - минно-взрывные ранения) в раннем посттравматическом периоде в комплексной терапии проводился фильтрационный плазмаферез по одноигольной схеме с плазмозамещением в объеме 40 мл/кг. Исходно у пострадавших по результатам клиниколабораторного обследования выявлены признаки тяжелой эндогенной интоксикации, выражающиеся в повышенных концентрациях миоглобина (более 700,0 нг/мл), КФК (более 900,0 ед/л), молекул средней массы (более 0,8 опт. ед.). Значения других биохимических показателей - креатинина, АЛТ, ACT значимо не менялись. При этом в раннем посттравматическом периоде после плазмафереза активность КФК снизилась на 19% (р<0,05), концентрация миоглобина - на 25% (р<0,05), молекул средней массы - на 26% (р<0,05). В процессе проведения операций детоксикации отмечено достоверное увеличение насыщения кислородом венозной крови, нормализация лабораторных показателей тканевой дыхания - снижение концентрации лактата венозной крови. Своевременное применение детоксикационных методов позволило снизить частоту ОПН до 9,6%. Тяжесть состояния по шкале APACHE II и степень тяжести травмы по ISS у умерших была выше по сравнению с этими показателями у выживших и составила 24,0±1,8 и 18,2±1,1 баллов (р<0,05); 41,0±1,5 и 37,0±1,9 баллов (р<0,05) соответственно. Летальность среди пострадавших зарегистрирована в первые 7 суток от момента получения ТСТ, составив 9,8%. В то же время, в контрольной группе из 178 пострадавших (ранее наблюдавшихся в ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко), поступивших в 1-3 сутки с массивным размозжением тканей и получавших стандартную интенсивную терапию без включения экстракорпоральных методов детоксикации, развитие ОПН отмечено у 57%.
В ГНЦ РАМН 34 пострадавшим средний возраст 36,9+1,9 л (24 – ожоги, 5 – обморожения, 5 - синдром позиционного сдавления) удаляли в среднем 1847,2+63,2 мл плазмы с замещением кроме солевых и коллоидных кровезаменителей у пострадавших от термической травмы растворами альбумина и свежезамороженной плазмой из расчета 50-75% объема удаленной плазмы, при краш-синдроме эта доля возрастала до 75-90%. У обследованных пациентов с ожогами исходный уровень молекул средней массы составлял 0,54 опт. ед., снижаясь сразу после плазмафереза на 20%, а через сутки - еще на 2%. Лабораторные данные согласовывались с клиническими проявлениями: снижалась температура тела, уменьшалась тахикардия, повышался аппетит, уменьшались признаки токсической энцефалопатии. В отдельных случаях при ожоговых поражениях более 50% поверхности тела для снижения явлений токсемии возникала необходимость в повторных лечебных плазмаферезах.
Клинический пример: больной Д., 27 л поступил с диагнозом: Ожог кипятком I - III степени до 70% поверхности тела. Показанием к проведению лечебного плазмафереза стали выраженные явления ожоговой токсемии, нарастающие к концу первой недели пребывания в стационаре. Поэтому ему через катетеры, установленные в правой подключичной и левой лучевой вене, на аппарате ПФ-0,5 проведен лечебный плазмаферез с удалением 1700 мл плазмы (50% ОЦП), взамен которой введено 400 мл трисоля, 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1000 мл протеина, 100 мл 20% раствора альбумина и 250 мл антистафилококковой плазмы. После плазмафереза тахикардия. снизилась со 120 до 103 в мин, температура тела с 38,7 до 36,7° С, состояние улучшилось, появился аппетит. Однако, ввиду обширности поражения, через неделю явления интоксикации снова выросли, что явилось показанием к проведению повторного плазмафереза, при котором удалено 2000 мл плазмы (65% ОЦП). Удаленная плазма замещена 400 мл лактасола, 350 мл реополиглюкина, 400 мл реоглюмана, 250 мл протеина, 500 мл 10% раствора альбумина, 250 мл плазмы ожогового реконвалесцента. После плазмафереза явления токсемии снова уменьшились, что позволило, используя инфузионно-трансфузионную терапию и хирургическое пособие (некрэктомии и кожная пластика), добиться выздоровления пациента.
Все пострадавшие от краш-синдрома, которым проводился лечебный плазмаферез, имели миоглобинурийный нефроз, острую почечную недостаточность, анурию. Сеансы плазмафереза сочетались и чередовались с гемодиализом и гипербарической оксигенацией. В силу этого, представляло значительные трудности вычленение самостоятельной роли каждой из лечебных процедур в снижении интоксикации. Тем не менее, значение плазмафереза в снижении уровня миоглобина сыворотки крови не вызывало сомнений. Так, если проведение гемодиализа не влияло на этот показатель, то после плазмафереза с замещением удаленной плазмы свежезамороженной донорской плазмой уровень миоглобина снижался, как правило, вдвое: в двух случаях - с 2500 до 1200 нг/мл. Повторные плазмаферезы уменьшали содержание миоглобина до 400-600 нг/мл, что совпадало с появлением у пациентов мочеотделения. Дальнейшее приближение уровня миоглобина к нормальному /80-100 нг/мл/ сопровождалось улучшением почечной функции.
Таким образом, включение интенсивного плазмафереза в комплексное лечение тяжёлой сочетанной травмы приводит к выраженному детоксикационному эффекту за счёт удаления из организма продуктов распада тканей, молекул средней массы, избыточного миоглобина, способствуя ликвидации полиорганной недостаточности и ускорению выздоровления.
|
Александр_Божьев
Вложение: 
фото сделано Анатолием Постниковым
Вложение: 
