MrsLis все записи автора

Позитивная беременность

Часть 1. Планирование беременности

На сегодняшний день медицина знает достаточно много о том, как предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку. ВИЧ-положительные женщины могут рожать здоровых, не инфицированных детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, риск передачи ВИЧ от матери ребенку без какого либо вмешательства составляет 20–45%. При проведении же профилактических мероприятий этот риск можно снизить до 2–8%.
Ваше желание иметь ребенка, забота о себе, осознанное отношение к беременности, своевременное обращение к врачу за дородовой помощью и активное участие в профилактике передачи ВИЧ позволят вам стать счастливой мамой здорового малыша. Год от года на свет появляется все больше детей, чьи мамы ВИЧ-положительны, на сегодняшний день родилось около 6000 таких малышей.
Решение иметь ребенка или прервать беременность может принять только сама женщина. Скорее всего, в этой ситуации вам понадобится дополнительная информация, совет и поддержка близкого человека. Очень важно, чтобы будущие мамы не только знали о программах по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, но и активно в них участвовали, делая со своей стороны все возможное, чтобы ребенок родился здоровым. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, забота о своем здоровье, наблюдение во время беременности и ответственное отношение к рекомендациям и назначениям врача — необходимые составляющие успеха. Ищите информацию, задавайте вопросы врачам, обращайтесь в общественные организации, которые могут стать хорошим источником не только информации, но и социальной и психологической поддержки. Ищите общения с другими женщинами, такими же, как вы, делитесь опытом, помогайте друг другу.
Когда может произойти передача ВИЧ от матери ребенку?
Риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет от 20 до 45%, если не применять никаких мер профилактики. При этом самый большой риск — во время родов:
Передача ВИЧ во время беременности: Во время беременности вирус из кровотока матери может проникать к плоду через плаценту. Плацента — это орган, соединяющий мать и плод. Через плаценту плод получает кислород и питательные вещества из организма матери, но кровь матери и ребенка не смешивается. В норме плацента защищает малыша от возбудителей различных инфекций, находящихся в материнской крови, в том числе и от ВИЧ. Однако, если плацента воспалена или повреждена, что может произойти при травмах живота или при инфекционных заболеваниях, ее защитные свойства снижаются. В этом случае ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду.

Инфицирование во время родов может произойти двумя путями:
• При прохождении по родовому каналу (шейка матки, влагалище) кожа младенца соприкасается с кровью и влагалищными выделениями матери, которые содержат ВИЧ. На коже малыша имеются ранки и ссадинки, через которые вирус может попасть в его организм.
• При прохождении по родовым путям младенец может заглатывать материнскую кровь и влагалищные выделения. В этом случае вирус может попасть в организм ребенка через еще не до конца сформировавшуюся слизистую полости рта, пищевода и желудка.

Инфицирование во время грудного вскармливания может произойти:
• непосредственно через молоко, так как в нем содержится ВИЧ.
• через кровь — если у матери повреждена кожа вокруг соска, то вместе с молоком ребенок может получить кровь, а это дополнительный риск для него.
Если мама инфицируется ВИЧ в период кормления грудью, то риск передачи инфекции ребенку возрастает на 28%.
Есть материнские, акушерско-гинекологические и плодные факторы, влияющие на риск передачи ВИЧ от матери ребенку.
Материнские факторы:
- Вирусная нагрузка у матери
- Если у мамы высокие показатели вирусной нагрузки (>10 000 копий вируса в 1 мл крови), то риск передачи ВИЧ ребенку значительно увеличивается.
- Иммунный статус матери
- При низком иммунном статусе имеет место повышенный риск передачи ВИЧ от матери ребенку.
- Курение ведет к увеличению в 3 раза риска передачи ВИЧ ребенку от женщин с низким иммунным статусом (низким уровнем CD4 клеток).
- Употребление наркотиков во время беременности повышает риск передачи ВИЧ, хотя употребление наркотиков в прошлом (до беременности) не влияет на риск.
- Возраст матери (>30 лет) может быть связан с повышенным риском передачи ВИЧ.

Антиретровирусная (АРВ) терапия во время беременности, родов и у новорожденного снижает вероятность передачи до 2–8%.
Подготовка к беременности
Для многих женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией, желание иметь детей может стать одним из главных, особенно если они еще не испытали счастья материнства. Это ваш выбор и право — дать новую жизнь и продолжить свой род. Конечно, у вас будут возникать вопросы, над которыми стоит задуматься и обсудить их с вашим партнером и/или консультантом по вопросам ВИЧ/СПИДа. Вот основные моменты, которые вам следует знать.

Вопросы зачатия ребенка для ВИЧ(+) пар
Вопросы зачатия ребенка для пар, в которых один или оба партнера ВИЧ-положительны, являются очень актуальными. Как и когда это сделать, чтобы максимально обезопасить себя и в первую очередь будущего ребенка?
Как было сказано выше, ВИЧ-положительная мама может передать вирус ребенку во время беременности, родов и кормления грудью. Ребенок не может быть инфицирован напрямую от отца, так как сперматозоиды не содержат вирус. Сперматозоид и яйцеклетка в известной степени стерильны и не содержат ничего, кроме генетической информации и питательных веществ для развития клетки-зародыша. Но так как в семенной жидкости имеется высокая концентрация ВИЧ, то ВИЧ-положительный партнер может передать вирус женщине. Если женщина не инфицирована ВИЧ, то при незащищенном половом контакте она может заразиться вирусом сама и впоследствии передать его ребенку.

Для пар, в которых один или оба партнера ВИЧ-положительны, существуют методы альтернативного зачатия: Для пар, в которых инфицирована только женщина Метод искусственного осеменения: процедура заключается во введении семенной жидкости во влагалище в период овуляции, которая происходит приблизительно на 14-й день менструального цикла, когда зрелая яйцеклетка выходит из яичника и готова к оплодотворению сперматозоидами. Осуществить эту процедуру можно и в домашних условиях (набрав в стерильную спринцовку сперму из презерватива и поместив ее во влагалище). Для пар, в которых инфицирован мужчина Спланированный по времени контакт: половой контакт без презерватива в период овуляции (выхода зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению). При использовании данного метода существует риск передачи ВИЧ-инфекции от одного партнера другому. Некоторые пары используют этот метод в случае, когда другие методы зачатия недоступны или неприемлемы. Перед тем, как прибегнуть к данному методу, обоим партнерам необходимо пройти обследование — на способность к деторождению, хронические заболевания половых органов, инфекции, передающиеся половым путем — и при необходимости пролечиться. Также необходимо сдать анализы на вирусную нагрузку, т.к. риск передачи вируса снижается при неопределяемом уровне вирусной нагрузки у инфицированного партнера. Искусственное оплодотворение женщины очищенной спермой ВИЧ-положительного партнера: метод заключается в прямом введении спермы во влагалище после процесса «очищения» спермы. Данный способ значительно снижает риск передачи вируса женщине, и многие специалисты считают его наиболее предпочтительным для пар, в которых инфицирован мужчина. Женщина, желающая зачать ребенка таким способом, находится под наблюдением, в процессе которого определяется момент начала овуляции, после чего партнер предоставляет сперму для очистки. Предварительно сперма партнера исследуется на способность к оплодотворению. Ограничением к использованию этого метода является его высокая стоимость и ограниченное число клиник, в которых данный метод доступен. Экстракорпоральное оплодотворение (оплодотворение в пробирке): при использовании данного метода сперматозоиды отделяют от семенной жидкости, а у женщины при помощи малотравматичного хирургического вмешательства (лапароскопии) осуществляется забор зрелых яйцеклеток. Яйцеклетки оплодотворяются в пробирке. Успешно оплодотворенная яйцеклетка помещается в полость матки. Данный метод ввиду высокой стоимости и необходимости проведения процедур, связанных с искусственным вторжением в организм, применяется только для пар, испытывающих проблемы с зачатием. Искусственное оплодотворение женщины спермой ВИЧ-отрицательного донора: метод полностью исключает риск передачи ВИЧ женщине, но не все пары считают его приемлемым для себя. Перед использованием этого метода следует предупредить юридические и этические проблемы, которые могут возникнуть в будущем, если донор будет претендовать на отцовство.

Планирование беременности
Если вы хотите родить ребенка, то за несколько месяцев до предполагаемой беременности следует посетить врача (акушера-гинеколога) и рассказать ему о своих планах. Опыт показывает, что хорошо спланированная беременность дает много преимуществ и для мамы, и для малыша.
Риск передачи вируса от мамы ребенку значительно увеличивается, если у женщины имеются непролеченные или хронические формы инфекций, передающихся половым путем (ИППП), хронические заболевания женских половых органов в стадии обострения, заболевания других органов и систем, ведущие к ухудшению общего состояния женщины. Большое значение имеют стадии развития ВИЧ-инфекции у женщины, показатели вирусной нагрузки, иммунного статуса, наличие оппортунистических инфекций.
Своевременное обращение к специалистам при подготовке к беременности позволит, во-первых, определить состояние вашей иммунной системы и, во-вторых, выявить скрытые инфекции, вылечить имеющиеся и предупредить их возникновение, что позволит снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

При наступившей беременности необходимо обратиться в СПИД-центр. Специалисты центра проконсультируют вас по поводу дальнейшего наблюдения и обследования во время беременности и, когда это будет необходимо, предоставят препараты для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.
Врач направит вас сделать ряд анализов — обычно это УЗИ, общий анализ крови и анализ мочи. Помимо этих процедур, Вам должны предложить сдать анализы крови на определение иммунного статуса и вирусной нагрузки. Эти исследования необходимы, чтобы оценить состояние вашего здоровья (иммунитета) и узнать, как ведет себя вирус. На основании этих анализов врач примет решение о назначении Вам антиретровирусного лечения.
Одновременно с обращением в СПИД-центр необходимо встать на учет по беременности у гинеколога в женской консультации по месту жительства. Сначала акушер-гинеколог подтвердит наступление беременности и поставит вас на учет. Во время первого визита вам предстоит ответить на некоторые вопросы, связанные с вашим здоровьем. Если гинеколог не знает, что у вас ВИЧ, то самым простым способом является взять справку в СПИД-центре. В обратном случае гинеколог направит вас сдавать анализ на ВИЧ, результат которого вы и так знаете.
Другие анализы, которые вам должны предложить сдать: анализы на инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, сифилис, хламидиоз и др.), на гепатит B и С, на туберкулез. Также врач посмотрит состояние половых органов и сделает мазок на исследование влагалищной микрофлоры.
Если вы только планируете беременность, лучше сдать эти анализы заранее и при необходимости пройти лечение. Настройтесь на конструктивное сотрудничество с врачом, установите хорошие отношения – вам предстоит встречаться не реже раза в месяц в течение всей беременности.
Помните, что недоношенная беременность является одним из дополнительных факторов риска передачи вируса малышу. Поэтому необходимо регулярно посещать врача и с заботой относиться к себе и своему здоровью.

О течении беременности и родах читайте в следующем номере.

Статья подготовлена по материалам «СПИД Фонда Восток-Запад» (AFEW).

Часть 2.
Беременность и роды

Несколько советов для поддержания здоровья
Здоровый образ жизни будущей матери является залогом успешных родов и здоровья ребенка вне зависимости от ее ВИЧ-статуса. Рекомендации, связанные с питанием, режимом дня, физической культурой, гигиеной беременной женщины, описанные в многочисленной литературе, должны использоваться и ВИЧ-положительной женщиной. Вот несколько общих советов:
• Уделите внимание своему питанию. Полноценная и сбалансированная пища — залог здоровья для вас и вашего малыша. Следите за своим весом: если за время беременности вы наберете до 15 килограммов, это нормально.
• Постарайтесь отказаться от алкоголя, табака и психоактивных веществ.
• Приобретите мультивитамины для беременных и начинайте ежедневно принимать их. Выберите те, которые подходят вам по стоимости. Уделите внимание витамину В и особенно фолиевой кислоте. Именно эти витамины уберегают плод от множества врожденных дефектов. Прием фолиевой кислоты до зачатия поддержит ваше здоровье и здоровье вашего будущего малыша.
• Постарайтесь избегать простудных заболеваний. Отправляясь в многолюдные места, капайте в нос интерферон или закладывайте оксолиновую мазь; добавьте в рацион больше лука и чеснока. Эти мероприятия безвредны для плода. Больше гуляйте на свежем воздухе подальше от автодорог.
• Если вы принимаете какие-либо лекарства, обязательно скажите об этом врачу. Многие лекарства могут быть опасны для развития плода.
• Осторожно отнеситесь к рентгенологическим исследованиям во время беременности, особенно области живота, таза и легких (флюорография), потому что облучение рентгеновскими лучами может неблагоприятно сказаться на развитии плода.
• Лучше воздержаться от «агрессивного» секса, особенно в первые три месяца беременности. В этот период существует большой риск внезапного прерывания беременности (выкидыш). Всегда используйте презервативы. Это защитит вас от различных половых инфекций, которые могут быть опасны для вас и вашего будущего малыша.
• Очень полезны специальные физические упражнения (гимнастика для беременных). Они укрепят ваш мышечный тонус и помогут выносить и родить ребенка. Особенно хороши плавание и прогулки на свежем воздухе.
• Также важно отдыхать и не переутомляться. Рекомендуется спать не меньше восьми часов в день, а многие женщины считают, что заслуживают большего.
• Постарайтесь получать только положительные эмоции — вы готовитесь к очень ВАЖНОМУ ДЕЛУ, и прочие проблемы не должны сильно отвлекать вас. Стресс вряд ли будет полезен не только вам, но и вашему будущему ребенку.

Наблюдения по поводу беременности у ВИЧ(+) женщин
В первой половине беременности женщина должна посещать консультацию 1 раз в месяц, после 20 недель беременности — 2 раза, после 32 недель — 3–4 раза в месяц. При необходимости врач назначит более частые визиты. При нормальном течении беременности дородовая госпитализация рекомендуется в 37–38 недель. При угрозе возникновения осложнений госпитализация может проводиться на любом сроке беременности.

Влияние беременности на течение ВИЧ-инфекции
Известно, что в период беременности происходит ослабление защитных сил организма матери. Поэтому были опасения, что эти естественные изменения могут ускорить развитие инфекции у ВИЧ(+) беременных женщин. Однако многочисленные наблюдения за состоянием ВИЧ-положительных женщин во время беременности и после родов не выявили разницы в прогрессировании заболевания по сравнению с небеременными ВИЧ(+) женщинами.

Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Передача ВИЧ от матери ребенку возможна в период беременности, при родах и при грудном вскармливании.
Для предотвращения инфицирования ребенка при вскармливании рекомендуется детей, родившихся от ВИЧ(+) женщины, не прикладывать к груди и не кормить материнским молоком. Применение медикаментозной профилактики во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания) позволяет снизить риск инфицирования ребенка до 2–8%.

Наиболее успешные результаты получаются при проведении всех трех этапов медикаментозной профилактики, однако, если какой-либо из них провести не удается (например, вследствие позднего выявления ВИЧ-инфекции у женщины), это не является основанием для отказа от следующего этапа.

При назначении препаратов женщину информируют о целях этого мероприятия, вероятности рождения инфицированного ребенка при проведении профилактики и отказе от нее, возможных побочных эффектах применяемых препаратов. Необходимо помнить, что антиретровирусные препараты во время беременности назначаются не для лечения ВИЧ-инфекции, а с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

Применение АРВ-препаратов во время беременности:     Начинается не ранее 14-й недели, так как до этого срока плод наиболее уязвим к воздействию внешних факторов. Если ВИЧ-инфекция была выявлена на более поздних сроках, прием препаратов начинается как можно раньше (с момента установления диагноза).     Применение АРВ-препаратов во время родов:     Для снижения риска передачи ВИЧ от матери к ребенку во время родов разработано несколько схем профилактики с использованием АЗТ (ретровир), невирапина (вирамун) или фосфазида (никавир) как для внутривенного использования, так и в таблетированной форме.     Применение АРВ-препаратов у новорожденного:     Этот этап начинается с 8-го часа после рождения. Может применяться сироп ретровира или невирапина. Если АРВ-терапия в период беременности и родов не проводилась и профилактика в период новорожденности не была начата в течение первых трех суток после рождения, начинать ее бессмысленно.

Для того, чтобы профилактические мероприятия дали желаемый результат, то есть чтобы ваш ребенок родился здоровым, очень важно четко следовать режиму приема лекарств. Если вы нарушаете этот режим (часто пропускаете дозу, принимаете меньше предписанной дозы или не соблюдаете интервалы между приемами препарата), риск передачи вируса ребенку увеличивается.

Действие АРВ-препаратов на будущего ребенка:
На сегодняшний день нет достоверных данных о неблагоприятном влиянии АРВ-препаратов на развитие плода. Можно точно сказать, что эффективность АЗТ и невирапина для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку преобладает над их возможным побочным действием

Если вы соблюдаете все вышеперечисленные пункты, то, по данным многочисленных исследований, проводимых во всем мире, риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку можно снизить до 2–8%.

Факторы, влияющие на риск передачи ВИЧ от матери ребенку
Акушерско-гинекологические факторы:
• Преждевременное отхождение околоплодных вод
• При отхождении околоплодных вод за 4 часа до родов риск заражения увеличивается почти в 2 раза.

Метод ведения родов
Специалисты по-прежнему ведут споры о том, какой способ родоразрешения более безопасен для ВИЧ(+) матери и ее ребенка — кесарево сечение (КС) или естественные роды. Основная цель безопасного родоразрешения – уменьшить контакт ребенка с кровью и вагинальными выделениями инфицированной матери. При этом в обоих случаях контакт с материнской кровью практически неизбежен.
В контексте профилактики ВИЧ-инфекции имеет смысл говорить только о плановом КС: до начала родовой деятельности на 38-й неделе беременности, до отхождения околоплодных вод. Исследования показали, что плановое КС значительно снижает риск передачи ВИЧ от матери к ребенку независимо от эффекта антиретровирусного лечения. При проведении планового КС на фоне антиретровирусной терапии риск передачи вируса от матери ребенку снижается до 1,8%. Однако, кроме преимуществ, КС имеет и недостатки. В первую очередь — это больший, по сравнению с родами через естественные родовые пути, риск кровопотери, инфицирования послеоперационной раны и развития других осложнений. Это наиболее актуально для женщин с развернутой стадией ВИЧ-инфекции. Такая хирургическая операция, как КС, может нанести серьезный ущерб здоровью и даже угрожать жизни женщины.

Плодные факторы:
Вес при рождении менее 2500 грамм повышает риск передачи ВИЧ, потому что у таких детей часто недоразвиты иммунная система, защитная функция кожи и слизистой желудочно-кишечного тракта. Преждевременные роды ( меньше 38 недель) повышают риск передачи, так как у ребенка может быть недостаточно развитая иммунная система.

Двойня
Близнец, родившийся первым, в два раза чаще инфицируется ВИЧ, чем второй. Это связано с тем, что время прохождения через родовые пути у первого близнеца больше и длительнее контакт с инфицированной материнской кровью и выделениями.

Послеродовый период     • Послеродовый уход за ВИЧ(+) женщинами не имеет существенных отличий от ухода за пациентками без ВИЧ. • Для прекращения лактации можно использовать метод перетяжки молочных желез или медикаментозного прекращения лактации (по рекомендации врача). • Необходимо соблюдать меры предосторожности при уходе за младенцем, не допуская контактов с инфицированными жидкостями ВИЧ(+) матери: кровью, молоком, выделениями из влагалища. • После выписки из роддома женщине необходимо в ближайшее время посетить гинеколога, так как ВИЧ(+) женщины более подвержены послеродовым инфекционным осложнениям. • Проконсультируйтесь у специалистов по вопросам планирования семьи и способах контрацепции. • В этот период некоторые женщины испытывают особенную потребность в психологической помощи и эмоциональной поддержке, которую можно найти у своих близких и друзей, или в специальных организациях и службах. Хорошим источником поддержки может служить группа взаимопомощи.     Наблюдение и уход за детьми     Малыш, рожденный от ВИЧ(+) мамы, требует особенно внимательного отношения, и его здоровье во многом будет зависеть от того, насколько ответственно родители будут подходить к медицинским осмотрам и выполнению необходимых процедур. Дети, рожденные от ВИЧ(+) мамы, должны обязательно проходить: • наблюдение в поликлинике по месту жительства, • наблюдение педиатром СПИД-центра, • осмотры специалистами, • стандартные лабораторные исследования, • обследование на внутриутробные инфекции, • вакцинацию, • профилактику пневмоцистной пневмонии.     Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ(+) матерей     Следует знать, что все дети, рожденные от ВИЧ(+) матерей, являются положительными по результатам серологических тестов на антитела к ВИЧ, потому что у всех детей в крови присутствуют материнские антитела, которые в отличие от ВИЧ гораздо меньше размерами и могут проникать через плацентарный барьер. Но антитела не могут вызвать ВИЧ-инфекцию. Материнские антитела со временем разрушаются, и если ребенок не инфицирован ВИЧ, то к 18 месяцам жизни можно по результатам серологических тестов поставить отрицательный диагноз. Если передача ВИЧ все же произошла, то в 18 месяцев результаты останутся положительными. Это говорит о том, что у ребенка вырабатываются собственные антитела на вирус иммунодефицита человека. Узнать о том, передался ли ВИЧ ребенку, можно и гораздо раньше по результатам тестов на наличие самого вируса (ПЦР — полимеразная цепная реакция). Но серологические тесты более специфичны и окончательный диагноз ставится по результатам серологических реакций, а ПЦР используется как вспомогательное исследование. К тому же ПЦР гораздо дороже тестов на определение антител, поэтому немногие стационары могут их себе позволить. До момента установления окончательного диагноза ребенок будет иметь диагноз «Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции» и считаться (статистически) положительным.

Статья подготовлена по материалам СПИД Фонда Восток-Запад (AFEW)